政策解读

日前，普洱市人民政府印发了《普洱市城乡居民大病医疗保险实施办法》（以下简称《办法》），于2020年7月1日施行。为便于城乡居民医疗保险管理相关职能部门、经办机构、参保单位和参保人准确理解《办法》相关内容，切实做好贯彻落实工作，促进城乡居民大病医疗保障制度健康发展，现就《办法》出台的背景和主要内容等作如下解读：

一、修订《办法》的必要性和作用

《普洱市城乡居民大病保险实施办法（试行）》（普洱市人民政府公告第48号），至今已历时3年，城乡居民大病医疗保险在保障重大疾病方面发挥了积极的作用，切实提高了城乡居民医疗保障水平，减轻了参保人的医疗费用负担。与此同时，一是国家各项法律法规和管理制度的不断规范完善，医疗保险上位政策也在不断的调整、修订和建立健全；二是因城乡居民医保制度整合，政策调整力度加大和实行健康扶贫政策等因素影响，城乡居民医疗保险在运行中出现了一些新情况和新问题；三是《办法》时效性达到规定期限。必须对我市城乡居民大病医疗保险制度作进一步修订完善，以妥善解决医疗保险运行中出现新情况和新问题，切实保障人民群众的医疗待遇，促进全民医保体系持续健康发展。

二、政策依据

（一）《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）。

（二）《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔2018〕21号）。

（三）《云南省人民政府办公厅关于印发云南省全面推进城乡居民大病保险实施方案的通知》（云政办函〔2015〕263号）。

（四）《云南省医疗保障局 云南省财政厅关于做好2019年城乡居民医疗保险工作的通知》（云医保发〔2019〕76号）。

（五）《普洱市城乡居民大病医疗保险实施办法（试行）》（普洱市人民政府公告第48号）。

三、《办法》修订的主要内容

（一）按机构改革后的机构编制和职能划分调整明确了各相关职能部门的工作职责。（见《办法》第四条）

（二）修订了分段赔付比例，由原来的“自付在1万元（不含1万元）以上至2万元（含2万元）的部分，由大病保险资金赔付50%；自付在2万元以上至3万元（含3万元）的部分，由大病保险资金赔付60%；自付在3万元以上至5万元（含5万元）的部分，由大病保险资金赔付70%；自付在5万元以上的部分，由大病保险资金赔付80%。”修改为：自付在1万元（不含1万元）以上至5万元（含5万元）的部分，由大病医疗保险资金赔付60%；自付在5万元（不含5万元）以上至10万元（含10万元）的部分，由大病医疗保险资金赔付70%；自付在10万元以上的部分，由大病医疗保险资金赔付80%。（见《办法》第十三条，修订理由：大病保险超支情况严重，2017年度超支1959.18万元、2018年度超支4128.89万元。主要因城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗制度整合，政策调整力度较大导致超支。按医疗保险以收定支的原则，积极采取措施，调整分段赔付比例，降低基金的支出。修订依据：《云南省医疗保障局云南省财政厅关于做好2019年云南省城乡居民基本医疗保障工作的通知》（云医保〔2019〕76号）。）

（三）年度内住院的理赔受理截止时间从次年12月31日修订为次年的6月30日；医疗机构向承保商业保险公司申请结报时间从当月28日调整为次月5日。（见《办法》第十四条，修订理由：统一基本医疗保险与大病医疗保险报账的截止支付时间，并结合大病医疗保险通过公开招标以定期投保给商业保险公司，赔付时间受一定限制的情况，规范对参保人的医疗费用支付管理的同时，使医疗费用支付和流转更加科学和可操作。）

（四）修订了大病保险超支分摊的条款。（见《办法》第十七条，修订理由：以政府公开招标购买服务为基础，进一步规范甲乙双方的权力和义务，因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金全额承担；因承保商业保险机构经营管理不善等单方原因带来的亏损，由商业保险机构自行承担。）

原文链接：http://www.pes.gov.cn/info/95081/1145962.htm#newsid