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普洱市医疗保障局 普洱市卫生健康委员会关于做好基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知
索引号: 3001-/2022-0609001 公开目录: 政府文件 发布日期: 2022年06月09日
主题词: 发布机构: 墨江县政府办公室 文    号:
 

各县(区)医疗保障局、卫生健康局,市医保中心:

根据《云南省医疗保障局云南省卫生健康委关于统一全省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种管理服务工作的通知》(云医保〔2020〕77号)精神,为统一全市基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种,健全完善管理服务工作机制,现就有关事项通知如下,请你们认真遵照执行。

一、统一保障病种范围

按省级规范,整合城镇职工、城乡居民基本医疗保险特殊病、慢性病病种,全市统一执行。

(一)门诊特殊病共15种病种,具体为:恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血(包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血)、地中海贫血、血友病、帕金森病、重症肌无力(包括肌营养不良症)、运动神经元病、重性精神病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍)、儿童生长发育障碍(生长激素缺乏症)、小儿脑瘫、儿童免疫缺陷病、耐药肺结核。

(二)门诊慢性病共25种病种,具体为:冠心病、慢性心力衰竭、慢性风湿性心脏病、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺气肿、活动性结核病、支气管扩张、支气管哮喘、脑血管意外(脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症)、原发或继发性高血压II~III级、肝硬化、慢性活动性肝炎、老年性前列腺增生II°~III°、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、糖尿病、强直性脊柱炎、 类风湿性关节炎(包括幼年特发性关节炎、幼年性皮肌炎)、甲状腺机能亢进(减退)、阿尔茨海默病、癫痫、系统性硬化症、干燥综合症、原发性青光眼、精神病。

二、统一报销范围

(一)城镇职工和城乡居民统一按云南省基本医疗保险门诊特殊病、慢性病药品使用范围执行。

(二)门诊特殊病、慢性病病种与用药范围一一对应(含中药饮片),专病专用,超范围使用医保不予支付。用药范围内的药品执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》限定支付条件。

(三)纳入用药范围的国家谈判药品,协议期满后自动剔除。

(四)门诊特殊病、慢性病患者在门诊治疗期间及治疗后的相关检查、治疗,按医嘱所需耗材,在省医保局未作出新的规定前按我市原规定执行,省医保局作出新的规定后按新的规定执行。

(五)门诊特殊病、慢性病用药、耗材使用范围由省医疗保障局统一制定,我市认真贯彻执行。

三、合理确定待遇水平

(一)普洱市城镇职工医保门诊特殊病待遇保持现行政策不变,城乡居民医保门诊特殊病待遇按省规定的标准执行(见附件1);职工医疗保险门诊慢性病年度支付限额为2500元,报销比例为80%。城乡居民医疗保险门诊慢性病实行按病种年度支付限额支付,报销比例为50%(见附件2)。

(二)参保人员患多个慢性病病种的,统筹基金在病种最高支付限额的基础上相应增加额度,最多可同时申报三个病种。职工医保每增加一个病种增加500元年度支付限额,居民医保每增加一个病种增加200元年度支付限额。

(三)门诊特殊病慢性病从完成备案之日起,按月享受门诊特殊病慢性病待遇。

(四)本通知执行之前已备案的门诊慢性病患者,按本通知年度支付限额待遇标准计算享受本年度门诊待遇。

(五)在一个自然年度内,门诊慢性病最高支付限额单独计算,不纳入基本医疗保险最高支付限额累计;门诊特殊病起付线与住院起付线分别计算,最高支付限额与住院最高支付限额合并计算。

(六)特殊病慢性病复审工作另行通知。

四、统一经办服务

凭符合条件医疗机构具备资质的医师按诊疗规范诊断出具的诊断书办理特殊病、慢性病备案,统筹区内就医患者可在就医医院申报办理,异地就医患者到参保地医保经办机构申报办理,办理时提交《普洱市基本医疗保险门诊特殊病慢性病申报表》(附件3)。取消各类门诊特殊病、慢性病确认材料和盖章证明。

五、加强监督管理

各县(区)医疗保障局要建立和健全监督举报、智能监控、信用管理、数据分析、专项检查抽查等机制,强化基本医疗保险门诊特殊病慢性病监管。对不严格按照特殊病慢性病病种医学诊断标准,故意放宽诊断标准、不按规范诊断的医师,一经发现,一律记入医师信用记录。对利用特殊病慢性病套骗医保基金的参保人、医务人员、医疗机构、经办人员,一经查实,依法依规严肃查处,涉及犯罪的坚决移交司法部门。

六、加强组织领导和工作要求

(一)统一全市基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种管理服务,政策性强,涉及广大参保人的切身利益,市、县(区)医疗保障部门和卫健部门要把落实门诊特殊病、慢性病医疗保障待遇政策作为推进医疗保障体制改革实施的重要内容切实落实到位,确保参保人门诊特殊病、慢性病医疗保障待遇享受。

(二)市、县(区)医疗保障部门和卫健部门要坚持正确的舆论导向,通过主流的电视、广播、报纸等传统媒体和政府网络平台、微信公众号等新媒体,积极宣传统一全市基本医疗保险门诊慢性病特殊病病种管理服务的重要意义及相关政策,合理引导预期,防止过度承诺,为工作平稳推进,营造良好的社会氛围。

(三)医疗保险经办机构要将政策及时告知参保单位并做好相关服务工作。定点医疗机构要建立门诊特殊病、慢性病医疗管理制度。对门诊特殊病、慢性病确诊、确认、备案、用药、复审实行专人管理,严格诊疗规范,对症施治,合理用药。并加强门诊慢特病患者的健康教育和健康管理等医疗服务管理,提高群众防治疾病健康意识。参保单位要积极配合做好政策宣传解释工作。

本通知自2020年8月1日起执行,之前规定与本通知不符的,按本通知规定执行。

附件:1.普洱市基本医疗保险门诊特殊病待遇表

2.普洱市基本医疗保险门诊慢性病待遇表

3.普洱市基本医疗保险门诊特殊病慢性病申报表

视频解读:http://www.mojiang.gov.cn/info/egovinfo/1001/xxgk_content/3001-/2022-0609002.htm

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